Psychosoziales und medizinisches Betreungsangebot für die Zielgruppe der Heroinvergabe in Den Niederlanden

F.M.H.M. Driessen
B. van der Lelij1

Bureau Driessen, Empirische Sozialforschung
Utrecht, Die Niederlande

In diesem Beitrag möchte ich das Betreuungsangebot für die Teilnehmer an der Heroinvergabe darstellen. Wie Sie gestern von Vincent Hendriks (vergl. CCBH, 1997) gehört haben, wird in Den Niederlanden zusätzlich zur Heroinvergabe keine weitere Betreuung angeboten. So kann man die Effekte der Heroinvergabe eindeutig feststellen. Wenn man weitere Betreuung anbieten würde, könnte man am Ende des Experiments nicht mehr eindeutig sagen worauf die Ergebnisse zurückzuführen sind: auf die Vergabe des Heroins oder auf die zusätzliche Betreuung.

Wie Sie wissen, wird die Mehrheit der Heroinabhängigen in den Niederlanden mit Methadon behandelt. Weiterhin existiert eine breite Palette medizinischer, psychologischer und sozialer Betreuungsmöglichkeiten, worauf ich noch zu sprechen komme.

Um Methadon zu bekommen ist die Teilnahme an weiterer Betreuung jedoch keine Bedingung. Ein Abhängiger kann auch lediglich sein Methadon abholen ohne weitere Betreuung, abgesehen von medizinischer Kontrolle.

Die Heroinvergabe knüpft an diese Praxis an und macht die Teilnahme an zusätzlicher Hilfe nicht zur Bedingung. Wer jedoch den Wunsch nach Betreuung äußert, kann diese auch bekommen. Die Änderung im Wunsch nach Betreuung kann einer der Effekte der Heroinvergabe sein. So gesehen ist die Nutzung von verschiedenen Therapieangeboten ein Resultat der Heroinvergabe.

Dies führt zu zwei Fragen: Erstens, ist überhaupt zusätzliches Betreuungsangebot vorhanden? Wenn Teilnehmer an der Heroinvergabe mehr Betreuung wünschen, können diese dann ohne weiteres von den vorhandenen Hilfesystemen aufgenommen werden? Und wo liegen die Schwerpunkte des Angebots? Bei medizinischer Versorgung, psychologischer Hilfe oder eher bei sozialer Betreuung?

Zweitens möchte man wissen ob diejenigen, die Heroin bekommen werden, bereits hiervor von weiteren Betreuungsangeboten gebrauch machen. Mit anderen Worten: inwiefern ist die Zielgruppe des Heroinexperiments - das sind die mehr problematischen Methadonklienten - bereits Klient bei weiteren Programmen? Oder beschränkt sich diese Gruppe auf das Abholen ihres Methadons?

Die Kommission, die in Den Niederlanden die Heroinvergabe vorbereitet, wollte aufgrund dieser Fragen eine Inventarisierung des gesamten Angebots und hat hiermit unsere Bureau beauftragt. Wir fanden dies zunächst einen interessanten Auftrag, der scheinbar auch einfach war: man bittet die Institutionen um eine Liste ihrer Therapieangebote, man errechnet für alle Benutzer den Mittelwert und ist fertig.

So einfach war es jedoch nicht - im Gegenteil. In jeder der untersuchten Städte ist das Angebot ganz unterschiedlich organisiert. Das was in der einen Stadt 'sozial-psychologische Therapie' genannt wird, wird in der anderen Stadt als 'individuelle Betreuung' bezeichnet. Und was in der einen Stadt als Betreuung bezeichnet wird, die nicht losgekoppelt von der Methadonvergabe gesehen werden kann, fiel in der anderen Stadt unter 'zusätzliches Betreuungsangebot'.

Ich werde Sie nicht mit unsere Schwierigkeiten langweilen. Einen Teil der Probleme konnten wir lösen, aber nicht alle. Leider bleibt es also dabei, dass die Unterschiede zwischen den verschiedenen Städten teilweise auf diese Probleme zurückzuführen sind.

Betreuungsangebot im Rahmen der Methadonvergabe

Richten wir uns auf die Frage, wie viel Zeit pro Klient für Betreuung im Rahmen der Methadonvergabe vorhanden ist. Dies betrifft also die Abgabe selbst, plus die dazu kommende Betreuung, wie HIV-Prävention, motivierende Gespräche nach Ablauf der Abgabe und so weiter. Es geht also um das Angebot innerhalb des Methadonprogramms. Auch hier gilt, dass Klienten nicht von dieser Betreuung gebrauch machen müssen, medizinische Basisbetreuung ausgenommen.

Abbildung 1 zeigt eine Übersicht. Links sehen Sie die Städte, in denen wir die Untersuchung durchgeführt haben. Die vier größten Städte Hollands stehen oben: Amsterdam, Rotterdam, Den Haag und Utrecht. Diese Städte liegen alle im Westen des Landes und ziemlich nahe bei einander. Zusammen werden sie auch als 'Randstad' bezeichnet, ein urbanes Gebiet, zu vergleichen mit London oder Berlin. Die drei unteren Städte, Groningen, Heerlen und Maastricht sind kleinere Städte mit 165.000, 95.000 und 120.000 Einwohnern. Sie liegen im Osten des Landes, grenzen also an Deutschland. Vor allem Heerlen aber auch Maastricht ist bei deutschen Drogenabhängigen populär. Übrigens wird Maastricht an der Heroinvergabe nicht teilnehmen. Zum Zeitpunkt unserer Untersuchung war dies allerdings noch nicht beschlossen. Deswegen ist unsere Untersuchung auch in Maastricht durchgeführt.

In der Abbildung ist die Anzahl Arbeitsstunden, die pro Klient innerhalb des Methadon-Programms an Betreuung zur Verfügung steht wiedergegeben, exklusiv Administration, Organisation und so weiter. Wie Sie sehen stehen pro Klient zwischen 2.4 und etwa 5 Stunden pro Monat für Betreuung zur Verfügung, im Schnitt sind es 3.5 Stunden. Unserer Meinung nach ist dies relativ viel. Hierbei sollte man berücksichtigen dass es Mittelwerte sind. Manche Klienten kommen nur ein-, zwei- oder dreimal pro Monat und viele Klienten kommen nur ein- oder zweimal pro Woche um sich Methadon abzuholen. Es ist für die Mehrheit der Klienten nicht obligatorisch Methadon täglich abzuholen.

Die beträchtlichen Unterschiede zwischen den Städten lasse ich hier unberücksichtigt. Wie gesagt zeigen sich in diese Unterschieden die verschiedenen Organisationsformen. Diese sind in Den Niederlanden wichtig, aber hier von keiner Relevanz.

Die folgende Abbildung zeigt wofür diese Stunden verwendet werden. Die Prozentwerte in den verschiedenen therapeutischen Bereiche addieren sich zu 100. Die Abbildung zeigt also wofür die gesamte Betreuungszeit verwendet wird.

Wie sie sehen, wird der größte Teil der Zeit für medizinische Betreuung verwendet, das entspricht beinahe 40%. Die Abgabe von Methadon wird hier ebenfalls als medizinische Handlung gerechnet. Dies macht 28% der Gesamtzeit. Der größte Teil der Zeit im medizinischen Bereich wird also für die Abgabe von Methdon verwendet. Daneben kostet auch das Verschreiben von Methadon, die medizinischen Kontrollen, und medizinische Versorgung, zum Beispiel die Behandlung chronischer Krankheiten, Zeit, nähmlich 11% der Gesamtzeit.

Prävention, vor allem im Hinblick auf HIV und Hepatitis, nimmt ungefähr 5% der zur Verfügung stehenden Zeit ein. Psychiatrische Behandlung entspricht 2%. Dies betrifft meistens die Diagnose, nur selten die psychiatrische Behandlung selbst. Psychologische Interventionen kommen relativ häufig vor und nehmen 17% der Zeit ein. Hierbei geht es nur sporadisch um Therapie - dies ist lediglich 2% -, meistens geht es um motivierende Gespräche im Anschluss an die Methadonabgabe.

Soziale Betreuung nimmt ungefähr 11% der Zeit ein. Hierbei geht es beispielsweise um Hilfe bei Wohnung- oder Arbeitssuche, oder etwa Hilfe in Geldangelegenheiten.

Zusammenfassend kann man festhalten, dass ungefähr 40% der zur Verfügung stehenden Zeit innerhalb des Methadonprogramm verwendet wird für die Abgabe des Methadons und hinzukommende medizinische Handlungen, wie Verschreibung, Kontrolle und Behandlung. Die verbleibenden 60% werden für andere Betreuungsformen verwendet, vor allem individuelle Gespräche und soziale Unterstützung. Im Rahmen der Methadonvergabe ist also durchaus genügend Zeit für zusätzliche Betreuung vorhanden.

Betreuungsangebot zusätzlich zur Methadonvergabe

Wie bereits erwähnt, existieren außer dem Methadonprogramm noch zahlreiche weitere Programme für Drogenabhängige, zu denen auch Methadonklienten Zugang haben. Methadonklienten, die innerhalb des Methadonprogramms betreut werden, können ebenfalls an diesen Programmen außerhalb des Methadonprogramms teilnehmen.

Wie sehen diese Programme aus? In den sieben Städten werden sehr verschiedene Formen von Hilfe angeboten, wie zum Beispiel Nachtquartiere, betreutes Wohnen, finanzielle Beratung, Tageszentren für Psychiatriepatienten, Frauengruppen, Projekte speziell für abhängige Prostituierte und so weiter. Zugang zu diesen Programmen haben nicht nur Methadonklienten sondern auch andere Drogenabhängige und Alkoholiker2.

Es war nicht einfach zu ermitteln wie viel von diesem Angebot, das außerhalb des Methadonprogramms existiert, von Methadonklienten gebraucht wird und zu errechnen wie viel Zeit dies durchschnittlich entspricht. Das Ergebnis zeigen Abbildung 3A und 3B.

Abbildung 3A zeigt die Stunden für alle Methadonklienten im Methadonprogramm, das heißt inklusive vieler Klienten, die die zusätzliche Betreuung nicht gebrauchen. Abbildung 3B zeigt die Stunden pro teilnehmendem Methadonklient. Selbstverständlich sind die letzten Werte beträchtlich höher.

Die Unterschiede zwischen den sieben Städten fallen wieder auf. In Maastricht werden einige besonders intensive Betreuungsformen angeboten, wobei zum Beispiel ein Programm, in dem für nur zehn Klienten eine volle Stelle verwendet wird. Die Unterschiede sind auch wider zum Teil auf die verschiedenen Organisationsformen zurückzuführen.

Wichtiger als die regionalen Unterschiede ist die Tatsache, dass pro Methadonklient mindestens eine Stunde und maximal 11 Stunden Betreuung verfügbar sind. Pro teilnehmendem Methadonklienten entspricht dies sogar 7 und 18 Stunden. Im Schnitt ergibt dies 3.4 und 11.9 Stunden, was man als relativ viel bezeichnen kann.

Woraus besteht nun das Angebot das zusätzlich zum Methadonprogramm zur Verfügung steht? Abbildung 4 beantwortet diese Frage. Die Abbildung zeigt nicht die Art der Therapie sondern die Ausbildungsrichtung der Hilfeleistenden. Der größte Teil (47%) wird angeboten von Mitarbeitern die keiner Disziplin zuzuordnen sind. Dies bedeutet nicht, dass sie keine Ausbildung haben, sondern dass deren Ausbildung in keine der anderen Kategorien passt. Es geht hier meistens um bestimmte Formen der Sozialarbeit, wie nicht besonders hoch ausgebildete Sozialarbeiter, Wohnbegeleiter, Aktivitätenbegeleiter, Sportberater, oder vergleichbares.

Professionale Sozialarbeit nimmt mit fast 40% einen großen Teil der Zeit ein. Psychologische und psychiatrische Hilfeleistungen sind kaum von Bedeutung. Außerdem existiert noch ein kleines medizinischer und sozial-psychiatrisch Angebot.

Zusammenfassend, wie sieht das gesamte Angebot für Methadonklienten innerhalb und außerhalb des Methadonprogramms aus? Der Umfang dieses Angebots ist nicht zu unterschätzen. Für jeden Methadonklient stehen 6.9 Stunden pro Monat zur Verfügung. Für Klienten die am Betreuungsangebot außerhalb des Methadonprogramms teilnehmen, entspricht dies sogar 15.4 Stunden. Zum Vergleich: dies ist eben so viel wie ungefähr 20 Sitzungen pro Monat bei einem Psychotherapeuten, also fünf Sitzungen pro Woche.

Weiter: ein Schwerpunkt des Angebots scheint im medizinischen Bereich zu liegen. 40% der Zeit des Methadonprogramms wird für medizinische Handlungen verwendet, aber hier muß man sich realisieren, dass der größte Teil dieser Zeit nur für die Abgabe des Methadon selbst verwendet wird. Läßt man die Abgabe weg, ist der Anteil der medizinischen Handlungen wesentlich kleiner (nämlich nur 11%).

Der größte Teil der Zeit wird für Soziale Betreuung verwendet. Sowohl innerhalb des Methadonprogramms wie auch bei den anderen Programmen ist Soziale Betreuung von größter Bedeutung (11%, beziehungsweise 39% professionale Sozialarbeit). Hierzu kommt noch ein nicht genau zu bestimmender Prozentsatz nicht professionaler Sozialarbeit ("Sonstige" in Abbildung 4).

Dieses Angebot steht auch für die Abhängigen, die Heroin verabreicht bekommen, zur Verfügung. Das Betreuungsangebot ist offensichtlich breit und divers. Es sind also keine Probleme zu erwarten.

Zur Verfügung stehende Betreuungsplätze

Es könnte jedoch sein, dass von diesem Angebot so viel Gebrauch gemacht wird, dass keine Möglichkeit für neue Klienten besteht. Wenn die Nachfrage - als eine Konsequenz der Heroinvergabe - zunimmt, kann ihr dann nicht nachgekommen werden.

Hierzu kann man folgendes bemerken. Die zeitliche Investition pro Klient ist so groß, dass man hier noch Möglichkeiten der Kürzung hat - vor allem wenn man sich realisiert, dass es bei den Teilnehmern an der Heroinvergabe lediglich um 18% aller Methadonklienten in diesen Städten geht.

Weiterhin haben wir in unserer Studie auch dokumentiert inwiefern diese Programme keine weiteren Teilnehmer mehr zulassen können. Von den acht untersuchten Methadonprogrammen war die Hälfte niemals voll besetzt. Ohne Probleme hätten noch weitere Klienten aufgenommen werden können. Die vier Programme die keine weiteren Teilnehmer mehr zulassen konnten, waren nicht die ganze Zeit voll besetzt: wer sich in die Warteliste einschrieb, konnte innerhalb von vier Wochen am Programm teilnehmen.

Von den 36 Programmen die zusätzlich zum Methadonprogramm angeboten werden, waren 23 zum Zeitraum der Untersuchung nicht voll besetzt. Bei den 13 Programmen die ab und zu keine Teilnehmer mehr aufnehmen konnten, konnte der jeweilige Kandidat meistens zu einem anderen, ähnlichen Programm überwiesen werden.

Nur bei sechs Programmen war eine Warteliste nötig, die dann zwischen 2 und 8 Wochen umfasste. Und nur ein Programm hatte eine Warteliste von 6 Monaten. Das ist ein Programm wobei auch Unterstützung bei der Geldmittelanfrage gegeben wird. Es ist also nicht überraschend, dass dieses Programm besonders populär ist.

Man kann konkludieren, dass das Betreuungsangebot ausreichend ist um auch von den Teilnehmern an der Heroinevergabe in Anspruch genommen zu werden.

Teilnahme an das Betreuungsangebot

Abschließend möchte ich Ihnen einige Resultate bezüglich der Teilnahme an verschiedenen Programmen berichten und zwar bezüglich der Klienten, die zur Zielgruppe der Heroinvergabe gehören. Untersuchungen haben gezeigt, dass 32% von allen Methadonklienten keinerlei Betreuung erhält (Driessen, 1992; Driessen e.a., 1999).

Die Zielgruppe der Heroinabgabe besteht jedoch gerade aus diesen problematischen Klienten. Man kann davon ausgehen, dass diese problematischen Klienten weniger gebrauch vom zusätzlichen Hilfsangebot machen werden. Diese Annahme konnte bestätigt werden.

Abbildung 5 zeigt Werte pro Stadt. In Amsterdam werden durch die verschiedenen Aktivitäten wie zum Beispiel betreutes Wohnen, Hilfe bei der Geldmittelanfrage oder Nachtquartier maximal 23% der Zielgruppe erreicht. In anderen Städten ist dies manchmal etwas mehr, manchmal etwas weniger - nie jedoch mehr als 50% der Zielgruppe. Im Schnitt sind es 20%.

Schluß

Wir haben gesehen, dass in den Niederlanden ein vielfältiges und breites Hilfsangebot für die Zielgruppe der Heroinvergabe existiert. Das Angebot ist ausreichend und es gibt kaum Wartezeiten. Eventueller zusätzlicher Nachfrage, als Erfolg der Heroinvergabe, kann daher ohne Schwierigkeiten nachgekommen werden.

Die Zielgruppe der Heroinvergabe macht nicht viel Gebrauch vom Hilfsangebot außerhalb des Methadonprogramms. Aus diesem Blickwinkel erscheint es nicht realistisch einen großen Zustrom an Klienten aus dieser Gruppe als Konsequenz der Heroinvergabe zu erwarten.

Literatur

CCBH Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (1997) Onderzoek naar heroïne op medisch voorschrift. Een gerandomiseerde studie naar de effectiviteit van het voorschrijven van heroïne in combinatie met methadon, vergeleken met orale methadon bij chronische, therapie-resistente heroïneverslaafden. Utrecht: CCBH.

Driessen FMHM (1992). Methadoncliënten in Nederland. Rijswijk/Utrecht: Ministerie van WVC/Bureau Driessen. ISBN 90-73259-08-8.

Driessen FMHM, Völker BGM, Kregting J, Lelij B van der (1999) De situatie van methadoncliënten na twee jaar. Rijswijk/Utrecht: Ministerie van VWS/Bureau Driessen. ISBN 90-73259-21- . (Im Druck.)

Lelij B van der, Driessen FMHM (1998) Psychosociale hulpverlening voor de doelgroep van het heroïnverstrekkingsexperiment. Utrecht: Bureau Driessen. ISBN 90-73259-18-5.

Noten

  1. Mit Dank an Dr. B.G.M. Völker für ihre Übersetzung aus dem Niederländischen und an Dr. V. Hendriks für seine Beratung während des Projekts.
  2. Wir haben uns auf das Angebot im Bereich der Drogenberatung konzentriert. Darüberhinaus existiert selbstverständlich auch ein Hilfssystem, das sich in erster Linie nicht auf Drogenabhängige sondern auf die ganze Bevölkerung richtet, aber zu dem Drogenabhängige auch Zugang haben. Dieses Angebot haben wir in unsere Studie nicht berücksichtigt.