Psychosociale hulpverlening voor de doelgroep van het heroïneverstrekkingsexperiment

Een onderzoek van aanbod en gebruik bij instellingen die deelnemen aan het heroïneverstrekkingsexperiment, uitgevoerd in opdracht van de Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden

Bureau Driessen, Sociaal Wetenschappelijk Onderzoek
Utrecht, 1998

In de zeven gemeenten en bij de acht instellingen die in aanmerking komen voor deelname aan het experiment met heroïneverstrekking is het hulpverleningsaanbod in kaart gebracht voor de doelgroep van dit experiment. De betreffende instellingen zijn de Drugsafdeling van de GG&GD en het Jellinekcentrum in Amsterdam, het Boumanhuis en Stichting Symbion in Rotterdam, Centrum Zeestraat in Den Haag, Centrum Maliebaan in Utrecht, Ambulante Verslavingszorg provincie Groningen in Groningen en CAD Limburg, met de vestigingen in Heerlen en Maastricht.
De instellingen deden opgave over hun positie in het veld, over hun methadonprogramma en over 36 overige ambulante 'activiteiten' (programma's, diensten, projecten of teams) uit 1997 of 1998, die gericht zijn op hulpverlening of preventie en toegankelijk zijn voor de doelgroep van het experiment. De hulpverleningsactiviteiten vormen de centrale onderzoekseenheden in dit rapport.
De omvang, aard en structuur van het hulpverleningsaanbod voor de doelgroep van het heroïneexperiment blijken lokaal vaak te verschillen. Bovendien hebben de instellingen te maken met verschillende methadonpopulaties in termen van omvang, therapietrouw en geschiktheid voor deelname aan het experiment.

Methadonpopulaties en de doelgroep van het heroïneexperiment

De mate waarin de instellingen met therapietrouw in de methadonpopulatie te maken hebben, verschilt sterk. Het aantal methadoncliënten waarmee maandelijks contact bestaat, loopt van 96% van de jaarlijkse cliënten bij AVG stad tot 46% bij het Boumanhuis. Het percentage methadoncliënten dat zich kwalificeert voor deelname aan het experiment loopt ook uiteen, variërend van circa 68% bij de GG&GD tot 6% bij Symbion. Benadrukt moet worden dat deze percentages soms deels op schattingen van de instellingen berusten.
Het gebruik door de doelgroep van het aanbod buiten de methadonprogramma's is erg klein. Meestal nemen maar enkele procenten van de doelgroep deel aan de diverse activiteiten. Wel is het zo dat enkele specifieke activiteiten de doelgroep duidelijk meer aanspreken. Meer dan 20% maakt gebruik van uitkeringbeheer van de Jellinek, van Opvang en Advies van CAD 'Heerlen' en van Dagopvang van CAD 'Maastricht', laagdrempelige activiteiten met een sterk sociale benadering, gericht op stabilisatie of structurering.
De doelgroep van het heroïneexperiment is uiteraard niet de enige deelnemersgroep van de extra activiteiten. Methadoncliënten die niet aan de criteria van het experiment voldoen zijn vaak het sterkst vertegenwoordigd (bij 17 van de 36 activiteiten). Bovendien nemen ook vaak niet-methadoncliënten en niet-drugverslaafden (alcohol- en gokcliënten) aan de activiteiten deel. De extra activiteiten richten zich verder dikwijls op doelgroepen die niet gekenmerkt worden door hun middelengebruik maar doordat ze bijvoorbeeld met justitie in aanraking zijn gekomen of actief zijn in de prostitutie.

Omvang van het hulpverleningsaanbod

De formatie van de methadonprogramma's loopt uiteen van 3.3 (CAD 'Maastricht') tot 38.7 fte (GG&GD Amsterdam). Gecontroleerd voor de caseload is er nog steeds sprake van grote verschillen. Het aantal fte's per cliënt - een indicatie voor de intensiteit of uitgebreidheid van de hulpverlening - varieert van .02 (maandelijks zo'n 2 tot 3 uur) tot .04 (5 tot 6 uur). Een cliënt in het best geoutilleerde programma staat dus twee keer zoveel hulpverlening ter beschikking als een cliënt in het minst geoutilleerde programma.
Het additionele aanbod voor de doelgroep bestaat uit 2 tot 7 activiteiten per instelling, in totaal 36 activiteiten. Dit extra aanbod beschikt over 4 tot 23 fte hulpverleners per instelling. Naast activiteiten die per cliënt weinig uitgebreide hulpverlening verschaffen (zo'n 0.01 à 0.02 fte per cliënt per maand - minder dan drie uur) zijn er enkele activiteiten die op een zeer ruime personeelsinzet uitkomen, namelijk circa 0.75 fte (27 uur) per cliënt per maand.
De methadonprogramma's hebben vaker met aanbodtekorten te maken dan de aanvullende activiteiten. Methadonprogramma's hanteren vaker maximale aantallen deelnemersplaatsen en kunnen vaker geen nieuwe deelnemers toelaten. Terwijl bij 5 van de 8 methadonprogramma's af en toe wachtlijsten bestaan van 3 tot 4 weken, heeft maar circa een derde van de aanvullende activiteiten met aanbodtekorten te maken, blijkend uit wachtlijsten maar ook uit doorverwijzingen of uit het aanbieden van alternatieven.

Aard en structuur van het hulpverleningsaanbod

Alle methadonprogramma's zijn gericht op stabilisatie, het bieden van eerste opvang en het voorkomen van verdergaande verloedering, maar ook structurering en verandering vormen vaak belangrijke doelstellingen. Het aanbod buiten de methadonprogramma's bevat eveneens veel activiteiten die vooral stabilisatie beogen, maar daarnaast zijn er activiteiten die exclusiever gewijd zijn aan structurering of verandering.
Alle methadonprogramma's hebben kerntaken op medisch gebied, zoals verpleegkundige zorg en spuitomruil. Vier programma's (GG&GD, Centrum Zeestraat, Centrum Maliebaan en CAD 'Maastricht') leggen hierop het accent¹, terwijl de overige ook diverse vormen van psychosociale hulpverlening bieden. Het aanvullende aanbod wijkt af van het aanbod in de methadonprogramma's. Minder vaak worden kerntaken op medisch of psychiatrisch gebied verzorgd en vaker op psychologisch en sociaal gebied. Instellingen met de kleinste methadonprogramma's (Centrum Maliebaan en CAD 'Maastricht') completeren hun beperking tot medische en preventieve zorg met een relatief groot aanbod buiten het methadonprogramma aan kerntaken op psychosociaal terrein. Zij zijn ook - met CAD 'Heerlen' - de enige instellingen die meer aanbod buiten dan binnen het methadonprogramma hebben geconcentreerd. De GG&GD legt ook in het extra aanbod, net als in het methadonprogramma, het accent op medische zorg. Daartegenover staat echter dat de doelgroepcliënten van de GG&GD gebruik kunnen maken van een groot en gevarieerd aanbod op psychosociaal terrein van de Jellinek.
De psychosociale hulpverlening waarop de doelgroep een beroep kan doen bestaat vooral uit motiverende gesprekken, individuele begeleiding en sociale begeleiding, waarin hulp bij werk, wonen, scholing en/of geldzaken wordt verleend. Individuele psychotherapie is maar bij enkele instellingen een kerntaak, namelijk bij het Boumanhuis, Centrum Maliebaan en CAD 'Heerlen'. Gesteld kan worden dat sociale hulpverlening veel vaker beschikbaar is dan psychologische hulpverlening. Dit is ook terug te vinden in de nadruk die de instellingen leggen op stabilisatie, wat vooral sociale en medische zorg impliceert, in plaats van op verandering, wat een meer integrale aanpak veronderstelt.
Bij de meeste instellingen blijken verpleegkundigen het meest intensief betrokken te zijn bij het methadonprogramma. Bij drie instellingen vormen echter maatschappelijk werkers veruit de grootste groep in het methadonprogramma. Bij alle instellingen zijn verder artsen werkzaam in het methadonprogramma. Andere disciplines - psychiatrie, psychologie - zijn minimaal of niet vertegenwoordigd. Disciplines die maatschappelijke opvang, integratie en herstel nastreven (maatschappelijk werkers, sociaal dienstverleners et cetera) zijn het meest karakteristiek voor het aanbod buiten het methadonprogramma voor de doelgroep van het heroïneexperiment.
Bijna alle methadonprogramma's besteden de meeste tijd aan de feitelijke methadonverstrekking. 20 tot 50% van de beschikbare fte wordt direct gestoken in de verstrekking. Buiten de methadonverstrekking concentreert de tijd van de diverse hulpverleners zich over het algemeen op motiverende gesprekken/individuele begeleiding, sociale begeleiding, overleg tussen hulpverleners en/of doorverwijzingen. Vooral op het niveau van individuele cliënten zijn de onderlinge verschillen tussen de instellingen groot. Zo varieert de beschikbare formatie voor methadonverstrekking van 34 tot 89 minuten per cliënt per maand. Voor motiverende gesprekken en individuele begeleiding is dit 8 tot 69 minuten, voor sociale begeleiding 0 tot 51 minuten en voor overleg tussen hulpverleners 7 tot 43 minuten.
De verwijsprofielen van de diverse methadonprogramma's verschillen ook. De meeste instellingen blijken gemiddeld genomen elke cliënt 1 keer per jaar te verwijzen naar een interne of externe activiteit. Twee van de instellingen - Symbion en CAD 'Heerlen' - verwijzen echter veel vaker: ruim 4 keer per cliënt per jaar. Op één instelling na, namelijk het Boumanhuis, komen verwijzingen naar externe activiteiten veel vaker voor dan verwijzingen naar activiteiten van de eigen instelling. Veel instellingen verwijzen naar de sociale dienst, arbeidsbureau of uitzendbureau, maar niet allemaal. Naar de huisarts wordt ook veel verwezen, maar één instelling - het Boumanhuis - verwijst er helemaal niet naar.

Conclusies

Voor een goed begrip van het hulpverleningsaanbod voor de doelgroep van het heroïneverstrekkingsexperiment dient niet alleen naar het aanbod van het methadonprogramma te worden gekeken. De vormgeving van het aanbod van het methadonprogramma is immers mede afhankelijk van die van het andere hulpaanbod van de instelling. Dit blijkt het duidelijkst bij Centrum Maliebaan en CAD 'Maastricht' die een methadonprogramma waarin psychosociale zorg ondervertegenwoordigd is, compenseren met een groot en gevarieerd aanbod via de aanvullende ambulante activiteiten. De gerichtheid op medische zorg in het methadonprogramma van de GG&GD valt verder te begrijpen in het licht van het grote lokale aanbod op psychosociaal terrein dat met name de Jellinek verschaft.
Als dergelijke organisatorische verschillen buiten beschouwing worden gelaten, blijven er echter nog steeds grote verschillen in aanbod bestaan. Zo is er voor een cliënt uit de doelgroep van het heroïneexperiment veel meer medische hulp beschikbaar bij de GG&GD in Amsterdam dan bij bijvoorbeeld Centrum Maliebaan. De GG&GD biedt in het methadonprogramma gemiddeld genomen 146 minuten verpleegkundige hulp per maand en 54 minuten hulp van een arts. Centrum Maliebaan biedt daarentegen 89 minuten verpleegkundige hulp per maand aan methadoncliënten en 12 minuten een arts. In het extra aanbod van Centrum Maliebaan zit bovendien geen medische zorg, terwijl methadoncliënten van de GG&GD ook nog een beroep kunnen doen op 149 minuten sociaal-psychiatrische zorg van verpleegkundigen in de activiteit psychosociale begeleiding van de Jellinek.
Ook op psychologisch gebied verschilt de uitgebreidheid van de zorg. Alleen het Boumanhuis, Centrum Maliebaan en CAD 'Heerlen' bieden individuele psychotherapie als kerntaak. Cliënten van de andere instellingen kunnen hierop dus geen beroep doen, tenzij men naar een algemene voorziening als het Riagg gaat (of naar een klinisch programma). De beschikbaarheid van psychologen is ook variabel. Bij CAD 'Heerlen' maken psychologen zowel deel uit van het methadonprogramma als van het extra aanbod, bij de Jellinek, het Boumanhuis, Centrum Zeestraat en Centrum Maliebaan zijn psychologen alleen vertegenwoordigd in het extra aanbod en bij de GG&GD, Symbion, AVG stad en CAD 'Maastricht' zijn helemaal geen psychologen werkzaam in het voor doelgroepcliënten beschikbare ambulante aanbod.
Verder doen zich ook verschillen voor in sociale hulpverlening. Elke instelling biedt veel zorg van maatschappelijk werkers, maar terwijl CAD 'Heerlen' gemiddeld maar 42 minuten maatschappelijk werk per cliënt per maand biedt binnen het methadonprogramma en 145 minuten voor heroïneprostituees daarbuiten, heeft Symbion 196 minuten binnen het methadonprogramma beschikbaar, 270 minuten in de Huiskamer, 309 in Keetje Tippel en 327 minuten in het activiteitencentrum.
Het is niet aannemelijk dat deze verschillen in aanbod volledig zijn terug te voeren op verschillen in cliëntpopulaties. In het hulpverleningsaanbod van de GG&GD in Amsterdam, Symbion en CAD 'Maastricht' zijn bijvoorbeeld geen psychologen als hulpverleners aanwezig, terwijl hun methadonpopulaties heel divers zijn in termen van therapietrouw en ernst van de problematiek.
Dit roept de vraag op naar de ratio achter de aanbodverschillen. Weliswaar is diversiteit gunstig voor vernieuwing van de zorg. Men kan zo van elkaars ervaringen leren. Maar dan moet er wel voor gezorgd worden dat de verschillen ook duidelijk uit de verf komen. Momenteel worden deze verschillen grotendeels gemaskeerd door organisatorische verschillen. Zodoende ontstaat een grote wirwar van verschillende, maar toch weer op elkaar gelijkende activiteiten, die niet alleen lastig is voor naar systematiek strevende onderzoekers, maar die er ook voor zorgt dat er veel energie verloren gaat met het bedenken en opzetten van deels nieuwe en eenmalige zorgvarianten, zonder dat er uitzicht is op systematische evaluatie van het effect van die varianten.
Het zou een goede zaak zijn als de kern van de activiteiten van de verslavingszorg verder gestandaardiseerd wordt. Daarnaast kunnen dan nieuwe varianten systematisch worden uitgeprobeerd. En dan niet in één plaats, maar liefst in een paar plaatsen, zodat een deugdelijke evaluatie van de effecten mogelijk wordt. Effectonderzoek is met name geboden bij die arbeidsintensieve ambulante activiteiten, waarin tientallen uren personeel per cliënt per maand worden ingezet. Zonder systematische toetsing van effecten valt deze ruime inzet van middelen moeilijk te verdedigen.

Noten

1. Bij Centrum Zeestraat is dat niet zozeer een organisatorische keuze maar een gevolg van de wijze waarop het aanbod in dit rapport gepresenteerd wordt.