Psychosociale hulpverlening voor de doelgroep
van het heroïneverstrekkingsexperiment
Een onderzoek van aanbod en gebruik bij instellingen die deelnemen aan het heroïneverstrekkingsexperiment, uitgevoerd in opdracht van de Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden
B. van der Lelij
F.M.H.M. Driessen
Bureau Driessen,
Sociaal Wetenschappelijk Onderzoek
Utrecht, 1998
Hoofdstuk 7
Samenvatting en Conclusie
In de zeven gemeenten en bij
de acht instellingen die in aanmerking komen voor deelname aan het experiment
met heroïneverstrekking is het hulpverleningsaanbod in kaart gebracht voor
de doelgroep van dit experiment. De betreffende instellingen zijn de Drugsafdeling
van de GG&GD en het Jellinekcentrum in Amsterdam, het Boumanhuis en Stichting
Symbion in Rotterdam, Centrum Zeestraat in Den Haag, Centrum Maliebaan in Utrecht,
Ambulante Verslavingszorg provincie Groningen in Groningen en CAD Limburg, met
de vestigingen in Heerlen en Maastricht. Methadonpopulaties en de doelgroep van het heroïneexperiment
De mate waarin de instellingen met therapietrouw in de methadonpopulatie
te maken hebben, verschilt sterk. Het aantal methadoncliënten waarmee maandelijks
contact bestaat, loopt van 96% van de jaarlijkse cliënten bij AVG stad
tot 46% bij het Boumanhuis. Het percentage methadoncliënten dat zich kwalificeert
voor deelname aan het experiment loopt ook uiteen, variërend van circa
68% bij de GG&GD tot 6% bij Symbion. Benadrukt moet worden dat deze percentages
soms deels op schattingen van de instellingen berusten. Omvang van het hulpverleningsaanbod
De formatie van de methadonprogramma's loopt uiteen van 3.3 (CAD
'Maastricht') tot 38.7 fte (GG&GD Amsterdam). Gecontroleerd voor de caseload
is er nog steeds sprake van grote verschillen. Het aantal fte's per cliënt
- een indicatie voor de intensiteit of uitgebreidheid van de hulpverlening -
varieert van .02 (maandelijks zo'n 2 tot 3 uur) tot .04 (5 tot 6 uur). Een cliënt
in het best geoutilleerde programma staat dus twee keer zoveel hulpverlening
ter beschikking als een cliënt in het minst geoutilleerde programma. Aard en structuur van het hulpverleningsaanbod
Alle methadonprogramma's zijn gericht op stabilisatie, het bieden
van eerste opvang en het voorkomen van verdergaande verloedering, maar ook structurering
en verandering vormen vaak belangrijke doelstellingen. Het aanbod buiten de
methadonprogramma's bevat eveneens veel activiteiten die vooral stabilisatie
beogen, maar daarnaast zijn er activiteiten die exclusiever gewijd zijn aan
structurering of verandering. Conclusies
Voor een goed begrip van het hulpverleningsaanbod voor de doelgroep
van het heroïneverstrekkingsexperiment dient niet alleen naar het aanbod
van het methadonprogramma te worden gekeken. De vormgeving van het aanbod van
het methadonprogramma is immers mede afhankelijk van die van het andere hulpaanbod
van de instelling. Dit blijkt het duidelijkst bij Centrum Maliebaan en CAD 'Maastricht'
die een methadonprogramma waarin psychosociale zorg ondervertegenwoordigd is,
compenseren met een groot en gevarieerd aanbod via de aanvullende ambulante
activiteiten. De gerichtheid op medische zorg in het methadonprogramma van de
GG&GD valt verder te begrijpen in het licht van het grote lokale aanbod op psychosociaal
terrein dat met name de Jellinek verschaft. Noten
De instellingen deden opgave over hun positie in het veld, over hun methadonprogramma
en over 36 overige ambulante 'activiteiten' (programma's, diensten, projecten
of teams) uit 1997 of 1998, die gericht zijn op hulpverlening of preventie en
toegankelijk zijn voor de doelgroep van het experiment. De hulpverleningsactiviteiten
vormen de centrale onderzoekseenheden in dit rapport.
De omvang, aard en structuur van het hulpverleningsaanbod voor de doelgroep van
het heroïneexperiment blijken lokaal vaak te verschillen. Bovendien hebben
de instellingen te maken met verschillende methadonpopulaties in termen van omvang,
therapietrouw en geschiktheid voor deelname aan het experiment.
Het gebruik door de doelgroep van het aanbod buiten de methadonprogramma's is
erg klein. Meestal nemen maar enkele procenten van de doelgroep deel aan de
diverse activiteiten. Wel is het zo dat enkele specifieke activiteiten de doelgroep
duidelijk meer aanspreken. Meer dan 20% maakt gebruik van uitkeringbeheer van
de Jellinek, van Opvang en Advies van CAD 'Heerlen' en van Dagopvang van CAD
'Maastricht', laagdrempelige activiteiten met een sterk sociale benadering,
gericht op stabilisatie of structurering.
De doelgroep van het heroïneexperiment is uiteraard niet de enige deelnemersgroep
van de extra activiteiten. Methadoncliënten die niet aan de criteria van
het experiment voldoen zijn vaak het sterkst vertegenwoordigd (bij 17 van de
36 activiteiten). Bovendien nemen ook vaak niet-methadoncliënten en niet-drugverslaafden
(alcohol- en gokcliënten) aan de activiteiten deel. De extra activiteiten
richten zich verder dikwijls op doelgroepen die niet gekenmerkt worden door
hun middelengebruik maar doordat ze bijvoorbeeld met justitie in aanraking zijn
gekomen of actief zijn in de prostitutie.
Het additionele aanbod voor de doelgroep bestaat uit 2 tot 7 activiteiten per
instelling, in totaal 36 activiteiten. Dit extra aanbod beschikt over 4 tot
23 fte hulpverleners per instelling. Naast activiteiten die per cliënt
weinig uitgebreide hulpverlening verschaffen (zo'n 0.01 à 0.02 fte per cliënt
per maand - minder dan drie uur) zijn er enkele activiteiten die op een zeer
ruime personeelsinzet uitkomen, namelijk circa 0.75 fte (27 uur) per cliënt
per maand.
De methadonprogramma's hebben vaker met aanbodtekorten te maken dan de aanvullende
activiteiten. Methadonprogramma's hanteren vaker maximale aantallen deelnemersplaatsen
en kunnen vaker geen nieuwe deelnemers toelaten. Terwijl bij 5 van de 8 methadonprogramma's
af en toe wachtlijsten bestaan van 3 tot 4 weken, heeft maar circa een derde
van de aanvullende activiteiten met aanbodtekorten te maken, blijkend uit wachtlijsten
maar ook uit doorverwijzingen of uit het aanbieden van alternatieven.
Alle methadonprogramma's hebben kerntaken op medisch gebied, zoals verpleegkundige
zorg en spuitomruil. Vier programma's (GG&GD, Centrum Zeestraat, Centrum Maliebaan
en CAD 'Maastricht') leggen hierop het accent1, terwijl de overige
ook diverse vormen van psychosociale hulpverlening bieden. Het aanvullende aanbod
wijkt af van het aanbod in de methadonprogramma's. Minder vaak worden kerntaken
op medisch of psychiatrisch gebied verzorgd en vaker op psychologisch en sociaal
gebied. Instellingen met de kleinste methadonprogramma's (Centrum Maliebaan
en CAD 'Maastricht') completeren hun beperking tot medische en preventieve zorg
met een relatief groot aanbod buiten het methadonprogramma aan kerntaken op
psychosociaal terrein. Zij zijn ook - met CAD 'Heerlen' - de enige instellingen
die meer aanbod buiten dan binnen het methadonprogramma hebben geconcentreerd.
De GG&GD legt ook in het extra aanbod, net als in het methadonprogramma, het
accent op medische zorg. Daartegenover staat echter dat de doelgroepcliënten
van de GG&GD gebruik kunnen maken van een groot en gevarieerd aanbod op psychosociaal
terrein van de Jellinek.
De psychosociale hulpverlening waarop de doelgroep een beroep kan doen bestaat
vooral uit motiverende gesprekken, individuele begeleiding en sociale begeleiding,
waarin hulp bij werk, wonen, scholing en/of geldzaken wordt verleend. Individuele
psychotherapie is maar bij enkele instellingen een kerntaak, namelijk bij het
Boumanhuis, Centrum Maliebaan en CAD 'Heerlen'. Gesteld kan worden dat sociale
hulpverlening veel vaker beschikbaar is dan psychologische hulpverlening. Dit
is ook terug te vinden in de nadruk die de instellingen leggen op stabilisatie,
wat vooral sociale en medische zorg impliceert, in plaats van op verandering,
wat een meer integrale aanpak veronderstelt.
Bij de meeste instellingen blijken verpleegkundigen het meest intensief betrokken
te zijn bij het methadonprogramma. Bij drie instellingen vormen echter maatschappelijk
werkers veruit de grootste groep in het methadonprogramma. Bij alle instellingen
zijn verder artsen werkzaam in het methadonprogramma. Andere disciplines - psychiatrie,
psychologie - zijn minimaal of niet vertegenwoordigd. Disciplines die maatschappelijke
opvang, integratie en herstel nastreven (maatschappelijk werkers, sociaal dienstverleners
et cetera) zijn het meest karakteristiek voor het aanbod buiten het methadonprogramma
voor de doelgroep van het heroïneexperiment.
Bijna alle methadonprogramma's besteden de meeste tijd aan de feitelijke methadonverstrekking.
20 tot 50% van de beschikbare fte wordt direct gestoken in de verstrekking.
Buiten de methadonverstrekking concentreert de tijd van de diverse hulpverleners
zich over het algemeen op motiverende gesprekken/individuele begeleiding, sociale
begeleiding, overleg tussen hulpverleners en/of doorverwijzingen. Vooral op
het niveau van individuele cliënten zijn de onderlinge verschillen tussen
de instellingen groot. Zo varieert de beschikbare formatie voor methadonverstrekking
van 34 tot 89 minuten per cliënt per maand. Voor motiverende gesprekken
en individuele begeleiding is dit 8 tot 69 minuten, voor sociale begeleiding
0 tot 51 minuten en voor overleg tussen hulpverleners 7 tot 43 minuten.
De verwijsprofielen van de diverse methadonprogramma's verschillen ook. De meeste
instellingen blijken gemiddeld genomen elke cliënt 1 keer per jaar te verwijzen
naar een interne of externe activiteit. Twee van de instellingen - Symbion en
CAD 'Heerlen' - verwijzen echter veel vaker: ruim 4 keer per cliënt per
jaar. Op één instelling na, namelijk het Boumanhuis, komen verwijzingen naar
externe activiteiten veel vaker voor dan verwijzingen naar activiteiten van
de eigen instelling. Veel instellingen verwijzen naar de sociale dienst, arbeidsbureau
of uitzendbureau, maar niet allemaal. Naar de huisarts wordt ook veel verwezen,
maar één instelling - het Boumanhuis - verwijst er helemaal niet naar.
Als dergelijke organisatorische verschillen buiten beschouwing worden gelaten,
blijven er echter nog steeds grote verschillen in aanbod bestaan. Zo is er voor
een cliënt uit de doelgroep van het heroïneexperiment veel meer medische
hulp beschikbaar bij de GG&GD in Amsterdam dan bij bijvoorbeeld Centrum Maliebaan.
De GG&GD biedt in het methadonprogramma gemiddeld genomen 146 minuten verpleegkundige
hulp per maand en 54 minuten hulp van een arts. Centrum Maliebaan biedt daarentegen
89 minuten verpleegkundige hulp per maand aan methadoncliënten en 12 minuten
een arts. In het extra aanbod van Centrum Maliebaan zit bovendien geen medische
zorg, terwijl methadoncliënten van de GG&GD ook nog een beroep kunnen doen
op 149 minuten sociaal-psychiatrische zorg van verpleegkundigen in de activiteit
psychosociale begeleiding van de Jellinek.
Ook op psychologisch gebied verschilt de uitgebreidheid van de zorg. Alleen
het Boumanhuis, Centrum Maliebaan en CAD 'Heerlen' bieden individuele psychotherapie
als kerntaak. Cliënten van de andere instellingen kunnen hierop dus geen
beroep doen, tenzij men naar een algemene voorziening als het Riagg gaat (of
naar een klinisch programma). De beschikbaarheid van psychologen is ook variabel.
Bij CAD 'Heerlen' maken psychologen zowel deel uit van het methadonprogramma
als van het extra aanbod, bij de Jellinek, het Boumanhuis, Centrum Zeestraat
en Centrum Maliebaan zijn psychologen alleen vertegenwoordigd in het extra aanbod
en bij de GG&GD, Symbion, AVG stad en CAD 'Maastricht' zijn helemaal geen psychologen
werkzaam in het voor doelgroepcliënten beschikbare ambulante aanbod.
Verder doen zich ook verschillen voor in sociale hulpverlening. Elke instelling
biedt veel zorg van maatschappelijk werkers, maar terwijl CAD 'Heerlen' gemiddeld
maar 42 minuten maatschappelijk werk per cliënt per maand biedt binnen
het methadonprogramma en 145 minuten voor heroïneprostituees daarbuiten,
heeft Symbion 196 minuten binnen het methadonprogramma beschikbaar, 270 minuten
in de Huiskamer, 309 in Keetje Tippel en 327 minuten in het activiteitencentrum.
Het is niet aannemelijk dat deze verschillen in aanbod volledig zijn terug te
voeren op verschillen in cliëntpopulaties. In het hulpverleningsaanbod
van de GG&GD in Amsterdam, Symbion en CAD 'Maastricht' zijn bijvoorbeeld geen
psychologen als hulpverleners aanwezig, terwijl hun methadonpopulaties heel
divers zijn in termen van therapietrouw en ernst van de problematiek.
Dit roept de vraag op naar de ratio achter de aanbodverschillen. Weliswaar is
diversiteit gunstig voor vernieuwing van de zorg. Men kan zo van elkaars ervaringen
leren. Maar dan moet er wel voor gezorgd worden dat de verschillen ook duidelijk
uit de verf komen. Momenteel worden deze verschillen grotendeels gemaskeerd
door organisatorische verschillen. Zodoende ontstaat een grote wirwar van verschillende,
maar toch weer op elkaar gelijkende activiteiten, die niet alleen lastig is
voor naar systematiek strevende onderzoekers, maar die er ook voor zorgt dat
er veel energie verloren gaat met het bedenken en opzetten van deels nieuwe
en eenmalige zorgvarianten, zonder dat er uitzicht is op systematische evaluatie
van het effect van die varianten.
Het zou een goede zaak zijn als de kern van de activiteiten van de verslavingszorg
verder gestandaardiseerd wordt. Daarnaast kunnen dan nieuwe varianten systematisch
worden uitgeprobeerd. En dan niet in één plaats, maar liefst in een paar plaatsen,
zodat een deugdelijke evaluatie van de effecten mogelijk wordt. Effectonderzoek
is met name geboden bij die arbeidsintensieve ambulante activiteiten, waarin
tientallen uren personeel per cliënt per maand worden ingezet. Zonder systematische
toetsing van effecten valt deze ruime inzet van middelen moeilijk te verdedigen.