De ontwikkeling van de situatie van methadoncliënten gedurende twee jaar

Verslag van een onderzoek, uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

F.M.H.M. Driessen
B.G.M. Völker
J. Kregting
B. van der Lelij

Bureau Driessen, Sociaal Wetenschappelijk Onderzoek
Den Haag/Utrecht, 1999

11
Samenvatting en Conclusie

In dit hoofdstuk zullen de belangrijkste bevindingen kort worden samengevat. Uitgebreidere samenvattingen zijn te vinden aan het eind van de afzonderlijke hoofdstukken.

Achtergrond en opzet van het onderzoek

De verstrekking van methadon aan heroïneverslaafden maakt momenteel een belangrijk deel uit van de drugshulpverlening in Nederland. Vandaar dat het Ministerie van VWS opdracht heeft gegeven de methadonverstrekking en flankerende hulpverlening nader te onderzoeken.
In de eerste fase van dit onderzoeksproject is er een inventarisatie uitgevoerd bij alle methadonverstrekkende instellingen in Nederland. Nagegaan is hoeveel verslaafden zij hulp bieden, welke hulpverlening zij aanbieden, hoeveel gebruik daarvan wordt gemaakt en dergelijke. Ook organisatorische problemen zijn in kaart gebracht. In de tweede fase van het project zijn 631 methadoncliënten buiten de vier grote steden geïnterviewd. Het druggebruik en de medische, psychische en sociale situatie van deze cliënten zijn uitvoerig geïnventariseerd, evenals de hulpverlening die zij krijgen. In de derde fase van het project zijn de geïnterviewde cliënten na twee à tweeënhalf jaar opnieuw ondervraagd, om vast te stellen of er verbetering of achteruitgang in deze situatie is opgetreden.

Methadonverstrekking en hulpverlening

Voor het inventarisatie onderzoek is in 1990 door alle methadonverstrekkende instellingen in Nederland een vragenlijst ingevuld. Op basis daarvan kon geconcludeerd worden dat de omstandigheden waaronder de instellingen voor drugshulpverlening hun werk moeten doen, niet ideaal zijn: personeelstekort, ziekteverzuim, weinig contact met de cliënten naast de methadonverstrekking, matige werksfeer, moeizame contacten met andere organisaties en lage maatschappelijke waardering. Dit is momenteel nog steeds min of meer het geval.
Het aantal methadoncliënten was begin jaren tachtig sterk gestegen. De doelstellingen hadden de instellingen aangepast aan de realiteit, waaruit bleek dat abstinentie voor het merendeel van de verslaafden op korte termijn geen reëel alternatief was. Abstinentie was in 1990 dan ook niet langer de centrale doelstelling van de verslavingszorg. Momenteel is men wat dit betreft nog verder opgeschoven.
Het merendeel van de instellingen organiseerde de verstrekkingsprogramma's goed. Wel boden de meeste instellingen een veelheid van verschillende therapievormen aan, waar overigens niet veel gebruik van werd gemaakt. Naar aanleiding van deze inventarisatie werd er begin jaren negentig voor gepleit een zekere mate van standaardisatie door te voeren (Driessen, 1992). Daar is men duidelijk nog steeds niet aan toegekomen, want ook uit het recente onderzoek van Van der Lelij en Driessen (1997) komt een grote heterogeniteit tussen de instellingen onderling naar voren wat betreft de aard van het hulpaanbod.

Methadoncliënten

Voor het onderzoek is in 1991 een aselecte steekproef getrokken van 16 methadonverstrekkende instellingen buiten de vier grote steden. Deze 16 instellingen kwamen goed overeen met alle methadonverstrekkende instellingen buiten de vier grote steden wat betreft het soort instelling, de omvang van de instelling, omvang van de gemeente en de landelijke spreiding.
Deze 16 instellingen hadden tezamen 1387 methadoncliënten in de maand voorafgaand aan het veldwerk. 631 (46%) van deze cliënten zijn geïnterviewd. Uit een onderzoek van de non-respons met behulp van door de hulpverleners van de instellingen ingevulde vragenlijsten over de niet geïnterviewde cliënten en met behulp van registratiegegevens bleek dat allochtone en werkende cliënten iets ondervertegenwoordigd waren in de steekproef. Met betrekking tot sekse, leeftijd en detentie was er geen verschil tussen respons en non-respons. Het bestand werd gewogen om deze vertekeningen ten gevolge van non-respons te corrigeren.
Het onderzoek in 1991 gaf een overzicht van de situatie van de methadoncliënten buiten de vier grote steden. De algemene situatie van veel clinten bleek tamelijk problematisch. Veel cliënten kenmerkten zich door een fors druggebruik, veel polydruggebruik, veel morbiditeit, een groot risico op aids (45% liep risico), een slechte psychische situatie, veel criminaliteit, weinig participatie op de arbeidsmarkt (80% zonder werk), soms ontoereikende huisvesting, soms prostitutie en weinig banden met de maatschappij in hun dagelijkse contacten, uitgezonderd het contact met familieleden. Kortom deze groep staat voor een gedeelte buiten de maatschappij. Voor een willekeurige andere groep in de samenleving, bijvoorbeeld allochtone jongeren, zou een dergelijke situatie zeer alarmerend worden gevonden.
Maar er zijn ook positieve punten aan te wijzen, zeker als men uitgaat van het gangbare beeld van de straat-junk in een grote stad. Een groot deel van de methadoncliënten voldeed niet aan dit stereotype beeld. De meerderheid bestond uit regelmatige methadongebruikers, heroïne werd wel vaak gebruikt, maar niet door iedereen dagelijks, cocaïne werd door slechts een minderheid op dagelijkse basis gebruikt, de morbiditeit was hoog, maar het merendeel van de ziekte bleek reversibel (infecties, ongelukken), de helft was niet crimineel actief, de helft werkte tenminste een deel van het jaar, 83% van de vrouwelijke cliënten deed niet aan prostitutie, 83% van alle cliënten had stabiele huisvesting, de helft een vaste partner, 38% had kinderen, 28% trok nauwelijks op met mensen uit de scene en een ruime meerderheid zag de familie zeer vaak.

Methadoncliënten na twee à tweeënhalf jaar

In 1993 en 1994 is 91% van de oorspronkelijke groep opnieuw genterviewd met een vergelijkbare vragenlijst, die was uitgebreid met een kwalitatief gedeelte. Tijdens de interviews is de situatie van de cliënten opnieuw uitgebreid geïnventariseerd, zodat inzichtelijk is hoeveel clinten er qua druggebruik en qua lichamelijke, psychische en sociale situatie op vooruit of op achteruit zijn gegaan. Van de 'startgroep' van 5991 cliënten waarmee dit onderzoek begonnen is, zijn er 9 overleden (1,5%, zie hoofdstuk 5). 49 zijn langer dan drie maanden abstinent en zitten niet in de gevangenis (8.4%, vergelijk hoofdstuk 6). De derde en grootste groep bestaat uit stabiele gebruikers (541, 90.1%). Enkele van deze stabiele gebruikers zijn sinds kort abstinent en een enkeling zal abstinent blijven, maar wij weten niet wie. Om die reden zijn deze sinds kort abstinenten bij de stabiele gebruikers gerekend. Ook enkele van de langdurig abstinenten zullen overigens weer terugvallen, maar wij weten evenmin wie. In de groep stabiele gebruikers zijn ook de afzonderlijk geanalyseerde terugvallers opgenomen, clinten die na een vrij lange cleane periode weer drugs zijn gaan gebruiken. Figuur 1 geeft een overzicht.
Het is duidelijk dat een methadongebruiker een zeer grote kans heeft om na twee à tweeënhalf jaar nog steeds methadongebruiker te zijn (90%). Er is een vrij kleine kans dat hij abstinent wordt (8%) en een zeer kleine kans dat hij overlijdt (1.5%), maar vergeleken met zijn leeftijdsgenoten is de kans op overlijden ongeveer tien maal groter.
De grote meerderheid van de abstinenten heeft nog maar weinig problemen (87%, zie figuur 2), maar abstinentie hoeft niet altijd met veel vooruitgang samen te gaan. Enkele abstinente cliënten verkeren nog steeds in een redelijk problematische situatie (13% van alle abstinenten). Meestal komt dat door zwaar alcoholgebruik, gecombineerd met een slechte psychische situatie. Geen enkele abstinente cliënt heeft overigens nog een zeer problematische situatie. 67% van de abstinenten blijkt er op vooruit te zijn gegaan en slechts 3% (1 cliënt) is er na de abstinentie op achteruit gegaan. Van 31% is de situatie redelijk stabiel gebleven. Per saldo (vooruitgang minus achteruitgang) is er bij de abstinenten dus een 'winst' van 64%.
De verschuivingen bij degenen die nog gebruiken zien er heel anders uit (zie figuur 3). Het percentage dat zeer problematisch is, is vrij klein en hetzelfde gebleven (7%). De groep met redelijk wat problematiek is verreweg het grootst en is in omvang afgenomen (61%, was 67%) en de groep voor wie de problematiek vrij gering is, is ook vrij groot en is ongeveer evenveel toegenomen als de redelijk problematische groep is afgenomen (33%, was 26%). De meerderheid is dan ook noch vooruit, noch achteruit gegaan (60%). Voor 23% was er sprake van vooruitgang, voor 17% van achteruitgang, zodat per saldo de winst hier slechts 6% bedraagt.
Om een beeld te krijgen van het totale effect van methadonverstrekking en begeleiding zijn de twee figuren (2 en 3) samengevoegd en ook de overleden cliënten zijn in de vierde en daarop volgende figuren opgenomen. Voor deze laatsten is er uiteraard altijd alleen maar sprake van achteruitgang. Het beeld voor de totale groep (abstinenten, overledenen en stabiele gebruikers, figuur 4) lijkt uiteraard vrij sprekend op het beeld voor de stabiele gebruikers (figuur 3). Dat is immers veruit de grootste groep met 90%. De groep 'zeer problematisch' is een fractie groter (door het toevoegen van de overleden cliënten), de groep 'redelijk problematisch' is wat kleiner en de groep 'niet problematisch' is groter (door het toevoegen van de abstinente cliënten) dan bij de stabiele gebruikers.
Van de totale groep methadoncliënten is na twee à tweeënhalf jaar 57% stabiel gebleven (zie figuur 5). Meestal betreft dit redelijk problematische gevallen. 26% is er op vooruitgegaan en 17% is achteruit gegaan. Per saldo is de totale winst dus 9%.
Voor de volledigheid is in figuur 6 weergegeven hoe de uitkomst afhankelijk is van de startsituatie. Duidelijk is dat de meeste vooruitgang en achteruitgang over kleine afstanden plaats vindt. Degenen die aanvankelijk weinig problematiek hebben, eindigen zelden als zeer problematisch en degenen die aanvankelijk zeer problematisch zijn, eindigen niet zo vaak als weinig problematisch. Toch is er hier een verschil. De kans om van zeer problematisch weinig problematisch te worden is 19%. De kans om van weinig problematisch zeer problematisch te worden is slechts 1.6%. Er is dus ook in dit opzicht een grotere kans op vooruitgang dan op achteruitgang.
Hieronder wordt nader ingegaan op de factoren die overlijden, abstinentie en vooruit- of achteruitgang beïnvloeden en op de precieze aard van dergelijke veranderingen.

Mortaliteit

Waarschijnlijk is de genoemde 1.5% overleden cliënten een onderschatting door ondervertegenwoordiging van chronisch zieken in de oorspronkelijke steekproef. Daarmee rekening houdend kan worden uitgegaan van het aantal overledenen tussen één en twee jaar na het eerste interview. Dit zijn er 6. Dit komt neer op een mortaliteitscijfer van 1% per jaar. In overzichtsstudies wordt doorgaans een hoger cijfer genoemd (1.2 à 2.2%; Swierstra 1990). De belangrijkste doodsoorzaak wordt gevormd door chronische aandoeningen (67%). Overdosis komt opvallend weinig voor als doodsoorzaak (11%). Dit in tegenstelling tot het gangbare beeld van de grootste risico's voor verslaafden.

De weg naar abstinentie

De meeste abstinenten zijn al 6 maanden clean. Het terugvalrisico is bij een kortere duur van de abstinente groter. Er zijn geen individuele kenmerken of omstandigheden in de sociale situatie die een doorslaggevende rol spelen bij het bereiken van abstinentie. De gevonden verschillen zijn over het algemeen klein. Wel hebben de volgende condities invloed op het bereiken van abstinentie.
Abstinente cliënten bereiden zich op de abstinentie voor, door al eerder een aantal pogingen tot afkicken te ondernemen. Dit gaat samen met minder regelmatig methadongebruik. Cliënten die abstinent zijn gebruikten twee jaar tevoren langer geen methadon of onregelmatiger methadon dan anderen. Ook kregen ze een lagere dosis. Het is echter geenszins zo dat men voor de abstinentie minder heroïne of minder andere drugs gebruikt. Sommige abstinenten hebben twee jaar tevoren zelfs meer heroïne gebruikt dan de andere cliënten. Ook gebruikten een aantal abstinenten veel alcohol in aanloop op de abstinentie.
Abstinentie wordt vooraf gegaan door meer gebruik van begeleiding. Als men meer begeleiding heeft gehad, dan is de kans iets groter dat men twee jaar later abstinent is.
Hoe langer men methadon gebruikt, hoe minder vaak men erin slaagt om een afkickpoging te ondernemen en hoe minder vaak men deze kan volhouden. Ook als men pas sinds kort methadon gebruikt, is de prognose niet gunstig. De meeste abstinente respondenten gebruikten methadon voor een middellange periode, tussen de zes en acht jaar. Mislukte afkickpogingen komen vooral voor bij degenen die nog maar kort methadon gebruiken. De meeste terugvallers, dat wil zeggen cliënten voor wie een periode van drie maanden zonder drugs op terugval uitliep, gebruikten vrij kort, tot twee jaar, methadon.
Nederlanders hebben een kleinere kans op abstinentie. Dit ligt in lijn met de bevinding dat Nederlandse verslaafden problematischer zijn dan cliënten met een andere achtergrond. Beroepsarbeid heeft, verrassenderwijs, nauwelijks invloed op abstinentie. Ook een (vaste) partnerrelatie is geen stimulans om af te kicken. Een partner stabiliseert de situatie zoals ze is. Een ingrijpend gebeurtenis vergroot de kans op abstinentie, onafhankelijk van de emotionele betekenis: zowel positieve als negatieve emotionele gebeurtenissen kunnen het begin vormen van de weg naar abstinentie.
Tot slot blijkt dat dealende verslaafden er vaker in slagen om abstinent te raken. Wanneer dealers eenmaal een poging wagen om clean te worden, dan is de kans op succes groot. Zij vallen praktisch nooit terug in hun oude gewoonten na een periode van drie maanden zonder drugs. Dealers hebben kennelijk een grote controle over hun situatie. Deze controle hebben zij ook nodig om hun 'beroep' naar behoren uit te kunnen oefenen.
Afsluitend: Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat abstinentie een gevolg is van een langere periode (reeds vóór het eerste interview) van een geleidelijk gewijzigd levenspatroon, bijvoorbeeld via beroepsarbeid en het staken van bijgebruik naast de methadon. Abstinente cliënten hebben voor hun cleane periode niet minder herone gebruikt of minder criminele delicten gepleegd. Wel blijken ze, in aanloop op de abstinentie een aantal afkickpogingen te ondernemen en meer begeleiding en minder regelmatig methadon te gebruiken.

De nieuwe situatie van de abstinenten

Onderzocht is in hoeverre de situatie van de abstinenten verbeterd is op vier gebieden: druggebruik (inclusief alcohol) en de medische, psychische en sociale situatie. Op al deze gebieden gaan de abstinenten er fors op vooruit.
De situatie van de abstinenten ten aanzien van druggebruik is vanzelfsprekend sterk verbeterd. Wel is er een toename van alcoholgebruik, als substituut voor drugs. De leeftijd blijkt de kans op vooruitgang ten aanzien van druggebruik te beïnvloeden, met name jongere mensen gaan iets vaker vooruit, terwijl bij ouderen de abstinentie minder winst oplevert door een fors alcoholgebruik.
Ook de lichamelijke gezondheid van de abstinenten is duidelijk verbeterd, 41% is vooruit gegaan en van geen van de abstinenten moet de situatie als zeer problematisch moet worden beschouwd. Er vindt dan ook een verbetering van de waardering van de eigen gezondheid plaats. Er is overigens geen duidelijke afname van ziekte, ziekenhuisopname en letsel. Maar dit komt doordat deze gegevens betrekking hebben op een jaar, zodat de meeste abstinenten niet de hele onderzochte periode abstinent waren. Verder blijkt dat abstinente vrouwen een grotere kans hebben om vooruit te gaan met hun lichamelijke gezondheid dan abstinente mannen.
Er is daarnaast een duidelijke daling van de psychische klachten bij de abstinenten. Bijna de helft is vooruit gegaan met de geestelijke gezondheid, maar opvallend is dat er toch ook een aantal clinten wat achteruit is gegaan. Bij hen staan de psychische problemen los van het druggebruik of met het clean worden zijn de problemen van geestelijke aard nog niet opgelost. Jongere abstinenten hebben een iets grotere kans op vooruitgang met de geestelijke gezondheid dan oudere abstinenten.
Ook in de sociale situatie blijkt er veel te zijn verbeterd. Door abstinenten worden helemaal geen delicten meer gepleegd, men wordt minder vaak opgepakt, de beroepsarbeid neemt iets toe, het contact met de scene neemt af en de waardering voor het eigen maatschappelijk functioneren verbetert sterk. Van meer dan de helft van de abstinenten is de sociale situatie verbeterd, van niemand is de sociale situatie tijdens het tweede interview zeer problematisch. Mannen blijken wat betreft de sociale situatie vaker vooruitgang te hebben geboekt dan vrouwen.
De abstinentie heeft op alle vier gebieden tezamen genomen voor het merendeel van de cliënten verbetering meegebracht (tweederde), terwijl van slechts 2.6% de situatie is verslechterd. Per saldo (vooruitgang minus achteruitgang) is 64% er op vooruitgegaan. Van geen van de abstinenten is de situatie nog zeer problematisch.

De 'nieuwe' situatie van de terugvallers

De consequenties van een mislukte afkickpoging zijn onderzocht door de situatie van degenen die een lange periode (drie maanden) clean waren, maar vervolgens weer drugs zijn gaan gebruiken, in kaart te brengen. Bij deze terugvallers blijkt het alcoholgebruik in de loop der tijd te zijn toegenomen. In zijn geheel is de situatie ten aanzien van het druggebruik echter niet veel veranderd. Er zijn wel iets meer personen van wie de situatie is verslechterd dan van wie de situatie is verbeterd, maar van betrekkelijk weinig terugvallers is de situatie ten aanzien van druggebruik tijdens het tweede interview zeer problematisch.
De lichamelijke gezondheid is bij meer terugvallers voor- dan achteruit gegaan maar ook hier geldt dat er geen prominente veranderingen naar voren komen. Dit geldt ook als het gaat over de geestelijke gezondheid.
De sociale situatie is wel veranderd en iets verslechterd. Er is een toename van het aantal 'lichte' delicten, het aantal uren dat men werkt daalt, het percentage met een vast adres neemt af en de beoordeling van het maatschappelijk functioneren wordt slechter. In zijn geheel is de sociale situatie van meer terugvallers achteruit dan vooruit gegaan. Het is overigens aannemelijk dat de geconstateerde achteruitgang eerder de oorzaak is geweest van de terugval, dan een gevolg van bijvoorbeeld de teleurstelling over het terugvallen: Doordat men zijn baan of woning kwijt raakte is men teruggevallen. Met de onderhavige gegevens is de volgorde van dergelijke gebeurtenissen niet precies na te gaan.
De situatie van de terugvallers is al met al niet veel veranderd. Tijdens het tweede interview hebben weinig terugvallers veel problemen (6.5%) maar wel veel terugvallers redelijk wat problemen (68.5%) en evenveel terugvallers zijn vooruit als achteruit gegaan, zodat er per saldo (vooruitgang minus achteruitgang) 0% op vooruit gaat. Opvallend is vooral het grote verschil met degenen die er wel in slaagden clean te blijven.
Er kan geconcludeerd worden dat een mislukte serieuze afkickpoging betrekkelijk weinig negatieve gevolgen heeft. Het is niet zo dat men uit teleurstelling over de mislukking in een diep gat terugvalt. Bovendien blijkt dat mislukte afkickpogingen de kans op een daarop volgende succesvolle poging vergroten. Het zou overigens goed zijn als dit feit (nauwelijks verslechtering van de situatie, meer kans op later succes na een mislukte afkickpoging) bekend raakte onder verslaafden. Angst voor mislukking weerhoudt hen nogal eens van een afkickpoging.

De 'nieuwe' situatie van de stabiele gebruikers

Tenslotte is onderzocht in hoeverre de situatie van degenen die nog steeds gebruiken veranderd is op de vier genoemde gebieden: druggebruik (inclusief alcohol) en medische, psychische en sociale situatie. Wat betreft druggebruik is de situatie van de cliënten verbeterd, het percentage clinten dat een bepaalde drug gebruikt is teruggelopen, maar dit geldt niet voor alcohol. Het aantal keren dat cliënten drugs gebruiken neemt echter met name in de twee weken voor het interview iets toe.
Het percentage dat ziek is geweest is gedaald, maar het aantal dagen dat men ziek is geweest is toegenomen. Een lichte toename is te zien bij letsel door ongeval en het voorkomen van een bijna-overdosis. Ziekenhuisopname komt iets minder vaak voor. De waardering van de gezondheid is ook licht achteruit gegaan. De prevalentie van seropositiviteit is constant gebleven. Aidspreventie door het gebruik van schone naalden wordt niet meer en niet minder toegepast, maar deze vorm van preventie werd dan ook al zeer algemeen toegepast. Aidspreventie door het gebruik van condooms is sterk verbeterd. Al met al is er een lichte verslechtering van de lichamelijke gezondheid, terwijl de preventie van aids is verbeterd.
Psychische klachten zijn in het algemeen teruggelopen. Dit geldt niet voor hallucinaties, geheugenverlies en de neiging om er een eind aan te maken. Deze klachten zijn iets toegenomen. Ook ten aanzien van feitelijke zelfmoordpogingen is er een verslechtering opgetreden. De beoordeling van de psychische gezondheid is iets verbeterd. Over de hele lijn is de psychische gesteldheid een fractie verbeterd.
Wat de sociale situatie betreft blijkt het volgende. Lichte criminaliteit wordt door iets minder cliënten gepleegd, de zwaardere delicten weer door iets meer. De frequentie van het plegen van de delicten neemt iets af. Arrestatie en detentie nemen iets af, dit geldt ook voor prostitutie. De arbeidsparticipatie is echter ook iets afgenomen. De huisvestingssituatie en het contact met de familie is stabiel. Het contact met mede-druggebruikers is gedaald. Men trekt dus meer met niet-druggebruikers op. Tenslotte is de waardering van het maatschappelijk functioneren iets verslechterd. Al met al is er toch sprake van een lichte vooruitgang wat betreft de sociale situatie.
Ten aanzien van methadongebruik blijkt dat de regelmaat van gebruik is toegenomen. Deelname aan begeleiding is niet echt aan een duidelijke trend onderhevig. Alleen sociaal-psychiatrische begeleiding, gezinstherapie en gerichte begeleiding komen iets minder voor. Voor de andere soorten begeleiding is er geen verandering.
Beziet men de ontwikkeling van de situatie van de gebruikers in zijn geheel dan valt met name het afnemende druggebruik op. Ten aanzien van de andere onderdelen is de situatie redelijk stabiel. Hoewel wat minder cliënten bepaalde drugs gebruiken blijkt dit niet te leiden tot duidelijke verbeteringen ten aanzien van de lichamelijke gezondheid, de psychische gesteldheid en de sociale situatie.
Per saldo (achteruitgang minus vooruitgang) is er slechts bij 5% van de cliënten sprake van een duidelijke vooruitgang. Bij de abstinenten was dit 64%.
Veel methadon gaat samen met een stabilisatie van de situatie. Daardoor is er bij regelmatig methadongebruik slechts zelden sprake van achteruitgang, maar evenzeer is er maar zelden sprake van vooruitgang. Weinig methadon leidt tot destabilisatie en daardoor vaker tot vooruitgang, maar ook vaker tot achteruitgang. Veel begeleiding brengt juist een destabilisatie teweeg, die vaker ten goede afloopt dan ten kwade.

Kwalitatieve gegevens

Naast de hierboven besproken kwantitatieve analyse is er ook een kwalitatieve analyse uitgevoerd op de gegevens. Deze analyse is gebaseerd op de methode van Wester (1987) en Glaser en Strauss (1967). Er werden door drie onderzoekers drie onafhankelijke aselecte steekproeven van in totaal 200 respondenten geanalyseerd. De bevindingen werden daarna aan het volledige materiaal over 526 respondenten door een vierde onderzoeker getoetst.
Uit de kwalitatieve analyses blijkt dat de gevolgen van druggebruik de condities scheppen voor continuering van dat gebruik. Druggebruik is een vicieuze cirkel: Het biedt een tijdelijke oplossing voor problemen en roept bepaalde problemen, deels dezelfde, weer op. In feite is er sprake van drie vicieuze cirkels die in elkaar grijpen: een lichamelijke, een psychische en een sociale.
Op het meest basale niveau is er sprake van een lichamelijke verslaving die zichzelf in stand houdt. Het lichaam raakt gewend aan de aanwezigheid van drugs. Daarnaast treedt er ook op psychisch vlak een vicieuze cirkel op. Langdurig gebruik roept psychische spanningen op, zoals depressiviteit en onrust. Kenmerkend voor de situatie is bovendien een chronische verveling en de angst om af te kicken. Deze spanningen verdwijnen echter zodra men weer gebruikt. De lichamelijke en psychische vicieuze cirkels van druggebruik zijn onderling sterk verbonden. Het duidelijkste voorbeeld daarvan is craving.
Naast dit lichamelijke en psychische verlangen om te gebruiken, is er een derde vicieuze cirkel, de sociale. Als gevolg van hun verslaving worden gebruikers in de richting van een specifiek leefpatroon gedreven en kunnen contacten met niet-gebruikers niet gehandhaafd worden. Men raakt zo geïsoleerd van het maatschappelijke leven. Door de sociale isolatie worden morele verboden minder sterk gevoeld en criminaliteit kan ook afleiding en kicks verschaffen, naast het geld om te scoren. Verder is de scene de enige optie voor sociaal contact. Ook zoeken kennissen uit de scene de verslaafde op, bijvoorbeeld als hij clean is. Druggebruik bevordert dus een bepaald sociaal gedragspatroon, dat op zijn beurt druggebruik bevordert.
Ook de sociale vicieuze cirkel is, net als de lichamelijke en psychische, geen op zichzelf staand fenomeen. Er valt zelfs wat voor te zeggen craving en onthoudingsverschijnselen als deels sociale fenomenen op te vatten: De sociale context waarin de gebruiker zich bevindt wekt craving en onthoudingsverschijnselen op.
Volgens dit model houdt elk element de drie tredmolens, waarin de verslaafde gevangen zit, draaiende. Wel blijkt uit de analyses dat verandering in ieder geval moet samengaan met verandering van de sociale leefroutines. Anders volgt onvermijdelijk terugval.
Aan de hand van de bevindingen zijn een aantal opmerkingen geplaatst over vigerende inzichten over verslaving. Zo lijkt de opvatting dat een drugscarrière een min of meer autonoom verloop heeft, moeilijk te rijmen met de in dit onderzoek geconstateerde belangrijke rol van externe omstandigheden voor het verloop van de drugscarrière, zoals een verblijf in de gevangenis, in klinieken of therapeutische gemeenschappen, vakanties, een verhuizing, een baan en dergelijke.
Ook de opvatting dat psychische afhankelijkheid (craving) de kern is van het verslavingsgedrag, is volgens de onderhavige analyse te beperkt. Een grote groep gebruikers stelt zijn leven niet louter in dienst van het verlangen naar drugs, maar laat het gebruik afhangen van de sociale context en van toevallige omstandigheden, zoals beschikbaarheid van geld, externe problemen en periodes waarin men onvoldoende afleiding heeft en zich verveelt. Het is dan ook niet verbazingwekkend dat cleane periodes van langere of kortere duur regelmatig voorkomen en drugvrije vakanties niet worden gemeden, maar vaak zelfs worden opgezocht. Deze fenomenen zijn moeilijk te rijmen met een dominantie van de psychische afhankelijkheid.
Volgens rock-bottom-theorieën kunnen zeer ingrijpende, emotioneel beladen gebeurtenissen, zoals een bijna-overdosis, het overlijden van een goede vriend of van de partner, een keerpunt vormen in het leven van de verslaafde. Uit de analyse blijkt echter dat blijvend maatschappelijk herstel niet alleen optreedt na belangrijke negatieve ervaringen, maar evenzeer na belangrijke positieve ervaringen. Een bijzondere gebeurtenis (negatief of positief) heeft echter alleen effect in combinatie met een ingrijpende wijziging van de dagelijkse leefroutine. Een negatieve ervaring op zich leidt meestal tot meer druggebruik en achteruitgang.
Methadon wordt gezien als een middel waarmee de verslaafde zijn situatie kan stabiliseren en waardoor hij geleidelijk minder drugs kan gaan gebruiken, wat op den duur een overstap naar een abstinent bestaan mogelijk zou maken. Methadon blijkt inderdaad een stabiliserend effect te hebben, maar het is niet zo dat men in aanloop op abstinentie het druggebruik vermindert en zo geleidelijk naar de abstinentie toegroeit. Men vermindert juist het methadongebruik in aanloop op de abstinentie.

Afsluiting

Afhankelijk van het criterium dat men kiest is de geboekte winst na twee à tweeënhalf jaar 8% (abstinentie) of 9% (vooruitgang minus achteruitgang). Hoe men het ook wendt of keert een indrukwekkend resultaat voor de individuele gebruikers is dit niet. Maar de verslavingszorg heeft naast doelstellingen die gericht zijn op de individuele verslaafden uiteraard ook doelstellingen die gericht zijn op collectieve belangen, zoals aidspreventie en beperking van overlast.
Toch kan men zich afvragen of het verlaten van de abstinentie doelstelling achteraf bezien op alle punten een gelukkige ontwikkeling is geweest. Uit de gegevens blijkt duidelijk dat abstinentie de beste uitkomst is van een verslavingscarrière. Bij de gebruikers als groep valt maar weinig vooruitgang te behalen.
Zeker, het heeft weinig zin bij verslaafden, die daar niet aan toe zijn, aan te dringen op afbouw. Dat werkt demotiverend, voor de verslaafden en ook voor de hulpverleners en het kan een belangrijk obstakel vormen voor de realisatie van andere doelstellingen, zoals stabilisatie of aids-preventie. Er wordt hier dan ook beslist niet gepleit voor een terugkeer naar de abstinentie doelstelling, als centraal thema voor de verslavingszorg.
Maar uit het onderzoek blijkt dat een mislukte afkickpoging geen drama is. Per saldo is er geen sprake van achteruitgang na terugval na een cleane periode en bovendien verbetert een mislukte poging de kans op een daaropvolgende succesvolle poging. De verslavingszorg zou daarom, naast de traditionele vangnetfunctie, de zorg meer kunnen afstemmen op afkickpogingen en ze zou meer activiteiten kunnen ondernemen die gericht zijn op de preventie van terugval na een cleane periode.
Afkickpogingen kunnen ondersteund worden door de opbouw van nieuwe leefroutines te stimuleren. Essentieel is vooral dat de gebruiker breekt met de scene. Een nieuwe sociale omgeving moet dan gevonden worden, bijvoorbeeld via werk of door een verhuizing. Dit zou ook vergemakkelijkt kunnen worden door de mogelijkheid te bieden de methadon bij de huisarts of apotheek te halen, zodat men geen medegebruikers meer hoeft te ontmoeten.
Preventie van terugval na een cleane periode kan plaats vinden door véél meer aandacht te geven aan nazorg, dat wil zeggen aan begeleiding van die cliënten die een cleane periode doormaken. Dit moet onder andere gebeuren door clinten die plotseling weg blijven bij de methadonverstrekking op te sporen. De kans is groot dat zo'n cliënt een cleane periode doormaakt.
De vraag doet zich natuurlijk voor of de methadonverstrekkende instellingen wel de aangewezen instanties zijn om deze zorg tijdens cleane perioden voor hun rekening te nemen. De cliënt heeft tijdens een cleane periode waarschijnlijk geen zin met de drugshulpverlening geconfronteerd te worden. Toch zullen de drugshulpverlenende instellingen deze zorg tijdens cleane perioden voor hun rekening moeten nemen, want het is zonder meer duidelijk dat er geen andere instanties zijn die deze taak over zullen nemen.

Noten

  1. Dubbel geïnterviewden (6) en degenen die bij het eerste interview volledig anoniem bleven (26) zijn buiten beschouwing gelaten.